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■ご希望のコース（必須）
■ご希望の来館日		年月日おおよそ時ぐらい ※営業時間短縮期間中の最終受付時間は18時となります。当日ご希望のお客様はお手数ですが、お電話にてご予約をお願いします。 →ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ0120-28-4156
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■性別（必須）		男性女性
■生年月日（必須）		西暦年月日
■ご住所（必須）	郵便番号（半角で。ハイフンは不要です）
	県・市町村・番地
	マンション名など
■連絡先（必須）	電話番号
	メールアドレス ※お間違いになられますと、弊社からのメールでのお返事ができません。正確にご記入ください。
	お返事のご希望方法
下記の設問にもお答えくださると、ご来館時のお手間が省けます。
■入会時に参考にした媒体 (複数選択可)		知人の紹介建物を見て万葉の湯で知って折り込みチラシ看板（野外広告）戸別訪問新聞・雑誌インターネット交通広告タウンページ手配りティッシュその他
■交通手段 (それぞれお答えください)		自宅から通う勤務先から通う
		自転車自家用車スクールバス路線バス電車徒歩バイク（原付）その他
■所要時間		5分以内6分～15分16分～30分31分～45分46分～60分61分以上
■備考欄（お問い合せ・ご意見・その他）	※ご不明な点等がございましら、こちらにご記入ください。 ※1レッスン無料体験ご希望の方は、備考欄に「ご希望レッスン名」をご記入下さい。
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